Formulário – Projeto Vip Nutricional

Formulário de Pré-Atendimento

Nome Completo *

Data de Nascimento *

Por qual objetivo deseja com o acompanhamento nutricional? *

Já fez acompanhamento nutricional antes? *

Tem alteração de exame de sangue? *

Faz consumo de algum medicamento ou suplemento alimentar? *

Tem familiares com alteração de exames? Se sim quais? *

Como é o funcionamento do intestino? *

Quantas horas dorme por noite, tem dificuldade de dormir ou acordar? *

Já foi ou é fumante? *

Tem hábito de consumir bebida alcóolica? Se sim qual, frequência de consumir e quantidade dia de consumo? *

Estado civil? Tem filhos? *

Tem hábito de praticar exercício físico? Frequência e qual mais gosta de praticar? *

Qual seu alimento preferido? *

Qual alimentos não gosta de consumir e porque? *

Relato do dia alimentar, horário, quantidade de alimentos e bebidas. Acorda: Café, Lanche, Almoço, Lanche, Jantar, ceia e horário de dormir? *

Sente algum desconforto com alimento, tem alergia ou sensibilidade alimentar? *

Qual quantidade de água ingere durante o dia? *

Já fez tentativas de mudança nutricional e desistiu? Se sim porque? *

Message