Formulário Formulário de Pré-Atendimento Parabéns por cuidar de você! Nome Completo *Data de Nascimento *Por qual objetivo deseja com o acompanhamento nutricional? *Já fez acompanhamento nutricional antes? *SimNãoTem alteração de exame de sangue? *Faz consumo de algum medicamento ou suplemento alimentar? *Tem familiares com alteração de exames? Se sim quais? *Como é o funcionamento do intestino? *Quantas horas dorme por noite, tem dificuldade de dormir ou acordar? *Já foi ou é fumante? *Tem hábito de consumir bebida alcóolica? Se sim qual, frequência de consumir e quantidade dia de consumo? *Estado civil? Tem filhos? *Tem hábito de praticar exercício físico? Frequência e qual mais gosta de praticar? *Qual seu alimento preferido? *Qual alimentos não gosta de consumir e porque? *Relato do dia alimentar, horário, quantidade de alimentos e bebidas. Acorda: Café, Lanche, Almoço, Lanche, Jantar, ceia e horário de dormir? *Sente algum desconforto com alimento, tem alergia ou sensibilidade alimentar? *Qual quantidade de água ingere durante o dia? *Já fez tentativas de mudança nutricional e desistiu? Se sim porque? *Clique para ler os termosLi e aceito os termos do contratoNameEnviar